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万例挑一 | 早中期股骨头坏死的保髋治疗

发布时间:2017-11-22

“万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛“区域初赛”火热进行中,该病例由南昌大学第二附属医院的孙廓医师分享。优秀作品共同见证,快来为你支持的作品点赞加油吧!

病例介绍

22岁男性患者,因“左髋部疼痛2个月,加重并右髋部疼痛1周”。入院后完善相关检查诊断为双侧股骨头缺血性坏死(ARCO分期左侧ⅢA期,右侧ⅡB期),因患者年龄轻,股骨头坏死分期为早中期,予以左侧髋关节外科脱位+病灶清除+髂骨并软骨移植内固定术, 右侧股骨头坏死病灶髓芯减压术。手术过程顺利,患者术后恢复良好,术后1年复查结果提示左侧股骨头轻度不规整,髂骨和软骨移植愈合良好,关节间隙可,右侧股骨头轻度塌陷。患者功能恢复良好,已恢复正常负重行走。

病例基本信息


▌患者信息

 男性,22岁,学生。


▌主 诉

左髋部疼痛2个月,加重并右髋部疼痛1周。


▌现病史

患者自诉服用激素类药物后出现左髋部疼痛,活动时加重,休息后缓解,未行特殊处理,患者感觉疼痛逐渐加重。近一周来患者感出现右髋部疼痛,疼痛性质与左髋部类似,髋关节X线提示:双侧股骨头缺血坏死。患者自起病以来精神状态一般,饮食睡眠可,大小便正常,体重未见明显异常。


▌既往史

患者既往身体一般,有半年左右不明药物服用史。


▌辅助检查


X线:双侧股骨头内密度不均匀,多发囊性变,右侧股骨头形态基本正常,左侧股骨头负重区可见轻度塌陷,双侧髋关节间隙正常。


CT:双侧股骨头略变扁,密度不均匀,双侧关节面下均可见线形低密度影,其中左侧关节面下见低密度骨质破坏区,关节面毛糙、略塌陷,关节间隙未见明显狭窄;髋臼骨质良好。双侧髋关节腔内见少量积液,周围软组织略肿胀。


MRI:早期可见股骨头内水肿信号,坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。


ECT:双侧髋关节内异常聚集。


▌诊断&鉴别诊断

● 诊 断:双侧股骨头缺血性坏死(ARCO分期左侧ⅢA期,右侧ⅡB期)


● 鉴别诊断:

❶ 扁平髋:该疾病为儿童原发性股骨头缺血坏死修复后的髋关节形态学改变,同样遗留有髋关节疼痛、活动受限,X线可见股骨头不同程度的扁平畸形、大转子高位,髋臼形态基本正常,但继发性对股骨头覆盖不良。本例患者左侧股骨头轻度塌陷,其余股骨头形态基本正常,髋臼未见明显异常。


❷ 发育性髋关节发育不良:该疾病有髋关节疼痛和活动受限,X线可见髋臼浅而平,股骨近端发育异常,股骨头包容性减小。

治疗过程


● 手术名称:左侧髋关节外科脱位+股骨头坏死病灶清除+自体髂骨植骨+软骨移植术+右侧股骨头坏死病灶髓芯减压术


●手术过程:术前功能评分:左侧髋关节Harris评分36分,右侧髋关节Harris评分47分。术前诊断分期:ARCO分期:左侧ⅢA期,右侧ⅡB期。完善相关术前准备,评估患者手术风险。入院3天后行手术治疗,术前半小时和术后24小时内常规抗生素预防感染,术后12小时后开始抗凝治疗,术后2周拆除切口缝线,术后病理结果证实为双侧股骨头缺血性坏死,建议患者术后3个月内避免完全负重,3个月后复查决定是否负重。

治疗方法的选择思路


股骨头坏死是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素,可分为创伤性和非创伤性,糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性股骨头坏死的最常见诱因;其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害,进而造成骨形成动态平衡体系破坏。进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折,大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。


对于晚期Ⅳ期股骨头坏死患者,因为股骨头塌陷和关节间隙狭窄导致髋关节骨性关节炎的症状,往往需要行人工关节置换治疗,但年轻患者出现远期疗效不佳,需要行翻修手术治疗。股骨头坏死保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能,避免或延迟行人工髋关节置换术。因而,其适应证是相对的,主要体现在两个方面:➊ 早期的股骨头坏死更适宜保髋治疗;➋ 年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当股骨头坏死范围非常广泛、风险因素持续存在(如持续大剂量激素治疗)或患者预期寿命较短时,需综合考虑患者的个体化因素,全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后,采取合适的治疗措施。


本病例中由于患者年龄轻,可考虑行保髋关节手术,进一步挽救髋关节功能。左侧股骨头出现轻度负重区塌陷,且坏死病灶主要位于股骨头前内侧,患者关节间隙良好,因此我们选择髋关节外科脱位技术,充分显露股骨头坏死病灶,切除塌陷区域的软骨面,彻底清除股骨头内坏死病灶,重建植骨区域的血运,自体髂骨植骨后取非负重区软骨移植恢复负重区的软骨覆盖。右侧股骨头外形良好,所以考虑暂时单纯行多孔髓芯减压治疗,减轻股骨头内骨髓水肿,改善局部微循环以增加血供。

手术心得


髓芯减压术:术前完善三维CT重建和MRI,明确股骨头坏死区域。术中C臂正侧位引导,采用细克氏针多孔减压直至坏死区域。


外科脱位术:大粗隆截骨时注意截骨厚度适合,太薄难以固定牢固或出现截骨块骨折。脱位后注意观察软骨塌陷范围,预先设计好非负重区软骨供区,清除坏死病灶后见新鲜渗血界面,以细克氏针向股骨颈内钻孔直至渗血,一方面检查股骨头血运是否破坏,另一方面增加植骨区域的血供利于植骨愈合。


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