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「经典病例|专家点评」先天性脊柱侧后凸畸形的手术治疗策略

发布时间:2017-11-21

病例看点

先天性脊柱畸形是比较常见的脊柱畸形,保守治疗效果欠佳,常常需要手术治疗,如何制定手术方案是成功治疗的关键,也一直是大家关注的焦点,如是否需要脊柱截骨、截骨方式的选择、固定融合范围、是否存在Chiaris畸形和脊髓空洞、如何避免或降低脊髓或神经损伤等。本病例的手术治疗方案引发专家们的热烈探讨,一起来学习!

病例介绍

➤ 患者信息:女 14岁。


➤ 主 诉:发现脊柱侧弯畸形1年余。


➤ 现病史:1年前发现脊柱侧弯畸形,劳累后间断出现腰背部疼痛,休息后可缓解;1个月前就诊于当地医院,行全脊柱CT及MRI检查诊断为:脊柱侧弯畸形,现为进一步治疗,来我院就诊,门诊以“脊柱侧弯”收入我科。


➤ 既往史:无家族、遗传病及传染病病史。


➤ 全身体查&专科查体:身高155cm,体重42.5kg,例假未来;步入病房,脊柱胸腰段右侧凸、左侧弯、剃刀背畸形明显;左肩高于右肩约2cm,胸腰段轻度后凸;腰椎活动度尚可,躯干及四肢未见牛奶咖啡斑、异常色素沉着及毛发生长;骨盆基本对称,四肢感觉、肌力及反射未见明显异常,病理征未引出。


T5-10胸弯 30°(11°)、T10-L3胸腰,68°(62°)、L3-S1腰弯30°(5°)、TK=29° ;TLK=31°;LL=39°;PI=42°;PT=12°;SS=30°、Risser 2级。


➤ 辅助检查:心脏彩超及肺功能未见明显异常。


➤ 诊断&鉴别诊断:先天性脊柱侧后凸畸形。


➤ 术前影像:

精彩讨论

讨论热点一:截骨部位及截骨方式选择


➤马晓生教授:建议T12不对称性PSO截骨,凹侧骨桥切断。


➤王冰教授:截骨区应选择在T12/L1(凹侧未分节),做个类似4级截骨的方式。


➤朱锋教授:截骨级别选择视乎想达到的手术目的,二级截骨相对安全,可能会获得一些矫正和整体平衡,但CS前椎分节不良,后柱截骨估计很难获得满意侧突和后突纠正,因此,该患者建议4或5级截骨,将T12整体切下来,处理完椎间盘组织后,将T12作为植骨块整体放入。


讨论热点二:是否存在Chiari畸形,如存在是否需要处理


➤黄景辉教授:MRI上显示该患者存在小脑扁桃体疝。


➤谢世明教授:支持小脑扁桃体疝的诊断,研究发现小脑扁桃体下疝2~3mm为正常界线,一般下疝3~5mm以上才有症状,但下疝程度与症状并无显著相关,下疝5mm以上的病人也有31%无症状,目前一般建议MRI矢状位小脑扁桃体下缘下降在枕骨大孔下缘5mm以上才诊断为Chiari畸形,对于<5mm者,在诊断Chiari畸形前需注意结合临床症状体征,鉴别正常扁桃体的暂时低位。


➤朱泽章教授:Chiari畸形诊断可以考虑,CS合并Chiari并不少见,该患者不合并脊髓空洞,且Chiari畸形下疝不严重,临床没有神经损害,暂不需要神经外科进行干预。


讨论热点三:固定融合的范围


➤马晓生教授:该患者T12-L1之间凹侧分节不全,胸腰段侧后凸畸形,建议融合节段为T9~L3。


➤于斌教授:L4-5没有反向张开,可能需要固定到L5,另有胸腰段后凸,近端可能要到T7。


➤王冰教授:L3 Bending相已水平化,回到稳定区了,到L3应该可以,另外节段一个节段,术后可以协调未融合的胸弯与腰段代偿功能。

总结

邱勇教授首先总结了该患者的特点:

➊ 该患者L1-2分节不良,已接近阻滞椎的形态;

➋ T12不是一个“规则”的冠状面半椎体,更像一个楔形变的先天性脊椎;

➌ 角状后凸、无旋转半脱位,甚至后凸不严重、临床表现的剃刀背畸形更多是因为高度旋转所致。


邱教授的治疗方案:

➊ T12四级截骨,可把T12-L2在几何学上看成是一个“梯形”的一体化“脊椎”,修正上方脊椎部分,更成为“长方体”;

➋ 固定融合范围为T8~L3或L4。


编辑整理:谢冬晓   河北医科大学


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