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万例挑一 | 微创人工膝关节置换,促进快速康复

发布时间:2017-11-09

“万例挑一”全国骨科医师规范化病例大赛“区域初赛”火热进行中,该病例由安徽医科大学第二附属医院的程文丹医师分享。优秀作品共同见证,快来为你支持的作品点赞加油吧!

病例介绍

62岁女性患者,系“无明显诱因下左膝疼痛2年,加重伴活动受限20天”,拍摄左膝关节X线片提示左膝关节软骨下骨硬化,骨赘增生,关节间隙狭窄,门诊拟“左膝关节骨关节炎”收入住院。

病例基本信息

▌患者信息

患者女性,62岁。

▌主 诉

左膝反复疼痛2年,加重伴活动受限20天。

▌现病史

患者2年前无明显诱因下开始出现行走时左膝疼痛,多为隐痛及钝痛,久站后疼痛加重,伴有关节肿胀不适感,休息后症状可缓解,活动过度、天气变化时症状加重,于晨起及固定某个体位较长时间后感到关节僵硬,活动数分钟后缓解,偶可感到关节活动时响声。曾就诊于当地医院,诊断为“左膝关节骨性关节炎”,口服非甾体抗炎药等药物,疗效欠佳。发病以来患者症状逐渐加重,20天前明显加重,行走时即感明显疼痛,难以忍受,上下楼梯困难。患者为进一步诊治就诊于我院,拍摄左膝关节X线片提示左膝关节软骨下骨硬化,骨赘增生,关节间隙狭窄,门诊拟“左膝关节骨关节炎”收入住院。 患者发病以来,饮食、睡眠及大小便正常,精神可,近期体重无明显下降。

▌既往史

平素身体健康,否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史;高血压病史多年,口服药物控制良好;糖尿病病史多年,口服药物控制良好。否认其他外伤史、否认输血病史、否认药物及食物过敏史,无预防接种史,其他系统回顾未发现异常。

▌体格检查

● 全身查体:

体温:36.8℃、脉搏:68次/分、呼吸: 18次/分、血压: 137/82mmHg、疼痛:4分 BMI:35。神志清楚,表情自然,跛行,查体合作,对答切题。颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,HR:68次/分,律齐,未闻及病理性杂音,脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛、叩击痛,活动可。骨盆挤压实验、骨盆分离实验(-),双侧髋关节无畸形,髋关节活动正常,双侧Thomas征(-),“4”字试验(-)。双上肢感觉正常,肌力、肌张力正常,肱二头肌反射、肱三头肌和桡骨膜反射正常, Hoffman 征阴性。双下肢等长,双侧足背动脉搏动正常,感觉运动正常,直腿抬高试验阴性。双侧膝、踝反射正常,Babinski 征阴性。双下肢远端肌力5级,肌张力正常。

● 专科查体:

视诊:左膝轻度内翻畸形,关节稍肿胀,无皮肤红肿、溃破,无屈曲挛缩畸形。

触诊:左膝皮肤温度轻度增高,内侧关节间隙压痛明显,内侧副韧带止点稍压痛,浮髌试验(-),髌骨研磨试验(+)。

动诊:内、外侧方应力试验(-),前、后抽屉试验(-),Lachman试验(-),McMurray试验(+)。

量诊:左膝关节活动度:屈:120°,伸:0°,过伸:0°。

▌辅助检查

术前:血液常规、生化、血沉、CRP、空腹血糖及凝血功能等检验结果及心电图、胸片、双下肢血管彩超、头颅CT、心脏超声等检查结果均无异常。

X线片(正侧位、全长片):左膝轻度内翻畸形,关节软骨下骨硬化、内侧关节间隙狭窄,骨赘增生(Kellgren-Lawrence IV 级)。

术后第一天:血常规、生化、凝血功能检查各指标正常。

术后第四天:血常规、生化、电解质、凝血功能检查各指标正常。血沉:11 mm/h;CRP:38.5mg/L。双下肢血管彩超未见异常。

▌诊断和鉴别诊断

● 诊断:左膝骨性关节炎;原发性高血压;II型糖尿病

● 鉴别诊断:

➊ 类风湿关节炎:发病年龄多为 30 至 50 岁,以多发性对称性四肢大小关节受累为主,而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状,同时 RF 检测常为阳性,为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。此患者无其他关节受累,X线提示左膝关节骨赘增生明显,内侧关节狭窄,符合骨关节炎表现,同时RF、血沉及CRP术前均正常,故可排除。

➋ 强直性脊柱炎:强直性脊柱炎以男性多发,并且以青年人为主,以下腰痛为早期主要症状,并且在 X 片上病变以骶骼关节炎为主,晚期可出现“竹关节”脊柱,90%的病人为 HLA-B27 阳性,可以与骨关节炎鉴别。此患者无腰痛表现,无脊椎受累,故可排除。

➌ 其他类型关节炎:可与其他类型的骨关节炎相鉴别,如化脓性关节炎:儿童多为血源性,成人多为外伤感染所致。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。局部表现为红肿热痛,化验见血中白细胞及中性粒细胞计数增高。可与骨关节炎进行鉴别。银屑病性关节炎,也可同时伴有远端指间关节损害,但伴有原发病的皮肤损害,可进行鉴别。血友病性关节炎,多伴有反复出血倾向、家族史等,可与骨关节炎进行鉴别。

治疗过程及手术名称

根据患者病史、术前体检、辅助检查,左膝骨关节炎诊断明确,为膝骨关节炎 IV期,曾予口服非甾体抗炎药等药物等均无疗效,疼痛加重20天,因此决定行全膝人工关节置换术。

● 手术名称:经股内侧肌下微创膝关节置换术

● 手术过程:

神经阻滞+全麻下行左侧人工全膝关节置换术。皮肤切开前予以头孢呋辛1.5g静注预防感染,静脉应用氨甲环酸,采用膝关节内侧斜形切口,自髌骨内侧上极向下至胫骨结节内侧,经股内侧肌下入路显露膝关节,发现膝关节滑膜轻度增生,髌股关节、内外侧胫股关节4度软骨损伤伴骨赘增生。术中胫骨侧轻度松解内侧副韧带,做好软组织平衡,股骨远端髓内定位外翻6°、外旋3°截骨,胫骨平台髓外定位截骨。植入假体为股骨3号、胫骨1号,9mm聚乙烯垫片。术中测试关节活动度0-130°。关节周围注射镇痛鸡尾酒,局部使用氨甲环酸1.0g,未放置引流,缝合关节囊并逐层关闭皮肤切口。所留标本送病理。

术后第1天:常规血常规、生化、凝血功能检查。切口冰敷,术后12小时开始肌注低分子肝素钠预防深静脉血栓,康复师指导患者进行功能锻炼。

术后第2、3天:切口无明显渗液,左下肢轻度肿胀。继续肌注低分子肝素钠,加用西乐葆、曲马多镇痛。康复师指导患者进行功能锻炼。

术后第4天:左膝切口稍红肿、干燥、无渗出,左下肢轻度肿胀。血常规、生化、血沉、CRP、电解质、凝血功能检查及双下肢血管彩超检查。制定出院治疗计划。

治疗方法的选择思路

膝关节置换的目标是快速减轻患者疼痛,恢复日常生活运动。使患者能够完成下蹲、跪地、爬山等运动。接受传统膝关节置换术后患者疼痛持续时间较长,功能恢复较慢,其主要原因是传统手术入路及相关技术造成膝关节软组织创伤大。而经股内侧肌下微创膝关节置换术在尽可能保证患者术后假体位置及下肢力线良好的同时,术中注重保护伸膝装置、避免髌骨翻转、进行胫股关节原位截骨,从而相对于传统术式更好的做到了软组织平衡。因此,在适应证许可范围内,患者首选经股内侧肌下微创膝关节置换术可以获得相对较轻的术后疼痛以及恢复更快且更好的膝关节功能。

手术心得

经股内侧肌下微创TKA是对传统TKA技术的传承与创新,在保证术中术后假体位置、下肢力线良好的同时有明显的优势:➊术后疼痛较传统TKA减小,康复快。➋术后下地时间早。➌术后关节活动度较传统方式大。➍术后随访KSS评分高于传统术式患者等。

微创术式特点可以概括为:微创人工膝关节置换显著缩小了切口长度,从标准的20-25cm缩小到6-14cm;术中保留股内侧肌,避免髌骨翻转;术中暴露视野主要通过“移动窗口技术”,牵开器暴露一侧时松开另一侧,以达到满意的显露。


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