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骨科前沿丨一种改良的跖跗关节损伤分型方法

发布时间:2017-10-29

◈ 原文标题:Do Columns or Sagittal Displacement Matter in the Assessment and Management of Lisfranc Fracture Dislocation? An Alternate Approach to Classification of the Lisfranc Injury

◈ 原文作者:Simon C Lau

◈ 原文出处:Injury, July 2017Volume 48, Issue 7, Pages 1689–1695.

◈ 翻译作者:鞠盛涛 解放军148医院

◈ 翻译校审:易诚青 上海市第一人民医院

▌摘 要

澳大利亚医生对Lisfranc损伤患者进行了回顾性研究,发现跖跗关节损伤的宽度,损伤柱的数量,与功能预后差有相关性,功能评分与是否存在矢状面移位无关。并提出了一种新的分型系统。

▌方 法

本文中我们根据可信度总结现有的推荐规范,回顾尚未解决及尚未处理的问题,同时利用新近发表的文章对这些问题进行补充。

▌关键词

Lisfranc;跖跗关节;中足;分型;柱;矢状面错位;功能结果。

▌研究方法

Lisfranc损伤包括跖跗关节的骨折和/或脱位,从中足韧带的轻微损伤到开放、错位的粉碎骨折,后者需要紧急手术治疗。最常见的损伤机制是高速伤,机动车事故占大多数,其次是高处坠落伤和挤压伤,还有跖屈时低速轴向压缩暴力导致跖跗关节屈曲损伤。

中足结构的主要稳定性来自于其骨性结构。在外形上,楔骨呈梯形,位于弓形位置。在其顶点,有第二跖骨基底嵌入形成的拱心石结构。此结构被通俗地称为“罗马拱门”,并在解剖上形成了中足的横弓。跖跗关节损伤后重建此弓是关键,重建失败将导致扁平足、疼痛、不稳、活动障碍。Chiodo和Myerson将前中足分为三个纵柱,内侧柱包括内侧楔骨和第一跖骨及其相关列,外侧柱包括骰骨、第四五跖骨及其相关列。除了骨性稳定,还有韧带结构参与其中,最主要的是Lisfranc韧带,连接第二跖骨基底和内侧楔骨。第一二跖骨间没有韧带结构,推测在损伤时有风险差异。

关于Lisfranc损伤已有很多分型方法,都是基于其承受的损伤分型。最近的是1975年的Main和Jowett分型,联合了损伤机制和错位方向。

在此之前,Quenu和Kuss在1909年,Hardcastle在1982年,Myerson在1986年分别推出了一系列分型方法。Quenu和Kuss首先将Lisfranc损伤分为三类:同侧移位、单独移位、分离移位。

图1:这是Hardcastle在Quenu和Kuss分型的基础上改良的结果。骨折脱位/半脱位基于跖跗关节是否完全脱位(A型)、部分脱位(B型 )和分离脱位(C型),第一二跖骨界面有内侧或外侧移位,没有描述背侧或跖侧移位。

1909年Quenu和Kuss的Lisfranc损伤分型。(A)同侧移位、(B)单独移位、(C)分离移位。

图2:不久,Myerson提出了另一分型系统,被广泛应用,有助于确定Lisfranc损伤,在某种程度上帮助临床决断。A型为跖跗关节完全脱位;B型为部分脱位,无论第一列(部分内侧脱位)还是其余四列(部分外侧脱位);C型在第一和第二列之间分离。

1982年Hardcastle的Lisfranc损伤分型。

图3:Myerson强调冠状面错位,着重Lisfranc韧带和第一列与外侧四列之间的脱位。Komenda研究发现相对于内侧和外侧柱,创伤后关节炎在第二跖骨基底部尤为严重,内外侧柱有更大的活动度。

1986年Myerson的Lisfranc损伤分型。

由于第一二跖骨之间缺乏韧带稳定性,Myerson的分型方法是符合生物力学和解剖逻辑的。尽管如此,没有合适的分型方法可以将骨折类型和治疗方法、预后联系起来。在分型系统和功能、影像结果之间缺乏一致性,我们希望知道是否有其他分型方法评估Lisfranc损伤。通过我们在主要创伤中心的工作,我们得知该损伤累及整个中足的全宽,无论背侧或跖侧,似乎更难固定,不管是获得解剖复位还是长期功能结果,长期来看效果更差。随后,我们应用Chiodo的三柱理论,评估它是否在预后和治疗上更精确。我们再次予以修改,包括评估是否冠状面不平衡或错位是影响结果的显著因素。

▌患者和方法

从2006年1月至2013年8月,回顾性研究1级创伤中心的所有Lisfranc损伤患者,流行病学数据包括年龄、性别、是否开放、损伤机制。采用两种功能评分,足部功能指数(FFI)和美国足踝外科协会(AOFAS)中足评分。纳入标准为经手术治疗的Lisfranc损伤,至少随访2年,我们平均随访4.81年。全部54例,没有双侧损伤。固定方法为关节螺钉,背侧桥接板或联合使用螺钉及接骨板。按照医生的喜好选择固定方式,没有患者有早期或延期中足关节病。

▌手术技术

使用接骨板或联合固定的患者取背侧入路,切口位于第二和第三列之间。术中影像监视下开放复位,用板或螺钉坚强固定。采用螺钉单独固定时,先闭合复位,经皮或小切口拧入螺钉。术后用夹板制动,不负重6周,术后2周戴矫正/CAM助行器。术后3月完全负重,可用内侧足弓矫治器支撑内侧弓。所有接骨板和联合固定患者,及有些螺钉固定患者,可在术后6个月时移除内植物。

我们采用Chioto对前中足的介绍来描述一柱、两柱或三柱损伤。我们对此进行了修改,加入了矢状面在CT影像上>2mm的错位,不论背侧或跖侧。

骨折因此分为5类(见图4):

1型:单柱损伤,有或没有矢状面错位>2mm。

2A型:两柱损伤,没有矢状面错位。

2B型:两柱损伤,且在两柱中至少有一柱有>2mm的矢状面错位。

3A型:三柱损伤,没有矢状面错位。

3B型:三柱损伤,且在三柱中至少有一柱有>2mm的矢状面错位。

由一名经过培训的骨科医生进行术前影像学评估以获得Kappa评分,该评分有很好的观察者间可靠性。复习术后影像,按Wilppula分型进行解剖复位质量的评估,分为复位优、良、差。固定方式有经关节螺钉,背侧桥接板或联合使用板和螺钉。并发症为软组织损伤、疼痛、内固定失败、不愈合或畸形愈合。最后,该计划通过当地人类研究机构伦理委员会批准。

▌临床结果

54例Lisfranc损伤患者中,男69%,女31%,闭合骨折远多于开放骨折。机动车事故是主要的损伤机制,其次是坠落伤和低速/内翻损伤。用两种评分,记录最差的功能结果。进一步单变量分型发现,损伤机制和FFI评分间有统计学意义(P=0.02),与AOFAS评分间有接近统计学意义(P=0.065)。

Myerson分型:我们术前用Myerson分型评估每一位患者,B2型最常见,占52%,其次为B1型,占24%。用单变量分析Myerson分型与FFI评分间无相关性,P=0.452。与AOFAS评分间无相关性,P=0.346。统计学因素如年龄、性别、损伤侧、是否开放等,与任一功能评分间无相关性,P>0.05。

单变量分析FFI与中足评分的相关性

表1 Lisfranc损伤流行病学

▌新分型

54例骨折中,有27例中足三柱损伤,其中78%至少有一柱有矢状面错位,11%有三柱矢状面错位。双柱损伤有21例,其中只有38%有至少一柱矢状面受累。

矢状面错位:损伤可根据累及柱的数量进行分型,柱损伤错位需>2mm。在所有三柱损伤病例中,有48%是无移位的。对矢状面错位柱的数量的每一个评分进行单变量分析,没有发现统计学差异。我们设定矢状面错位>5mm为严重错位,发现43%的病例错位>5mm。对错位>5mm或<5mm的功能结果评分进行对比,未发现统计学差异。

柱的损伤:当用结果评分对新分型进行评估时,我们发现三柱损伤单变量分析与差FFI评分(P=0.004)、AOFAS(P=0.036)有显著相关性。但当比较所有矢状面错位>2mm的骨折与差FFI评分、AOFAS时,显示无显著统计学相关性,P>0.05。联合分析新分型系统时发现FFI评分单变量分析有显著差异(P=0.046),AOFAS的P=0.126。

单变量分析FFI与中足评分的相关性

表2 新分型系统,矢状面错位VS三柱

我们希望知道多变量分析能否有助于证实新发现。对于FFI评分,我们能证实三柱损伤(不管有没有矢状面错位)与较差FFI评分的相关性有显著统计学差异,P=0.029。但我们发现AOFAS的P值=0.111。对新分型系统的FFI评分进行多变量分析,接近显著差异。

解剖复位和手术:解剖复位是优良结果的最佳指标,FFI评分P=0.008,AOSAF评分P=0.02。但进一步分析复位不良的病例,每位发现90%出现在三柱损伤中。

我们也分析了按不同分型指导选择的固定方式。背侧移位和三柱损伤一般采用联合固定,仅用接骨板比仅用螺钉多。这得到卡方检验的证实。明确的术后并发症无显著统计学差异。

表3 选择的固定类型

▌讨论总结

Lisfranc损伤的最佳分型和治疗已被证明是很难确定的,这可能部分由于该骨折脱位的复杂性和在中足这样一个相对有限的区域内并发的错位有关。将中前足的众多小骨重建,并使之能承受体重和每一步的应力绝非易事。

我们发现很多Lisfranc损伤由多种损伤机制造成,并且不能有效地分型。在围手术期,该损伤常用影像学的发现来描述。另外我们发现高速损伤常导致跖跗关节矢状面错位,我们想知道这些损伤是否有可能导致更差的功能结果。

研究的关键发现是跖跗关节损伤柱的数量越多,长期功能越差。相对于其他分型系统根据第一二跖骨间的分离进行分型,基于损伤柱的数量进行分型似乎是更好的方法。这种分型系统比其他系统有更大的临床应用价值,其他系统均未将功能结果联系起来。

在我们的研究中,背侧或跖侧移位无显著差异。在矢状面移位的病例中,联合接骨板和螺钉治疗最常见,解剖复位能导致最佳功能结果。矢状面移位没有影响功能的原因,可能是由于强健的背侧和跖侧韧带加强了中足的关节。此结构的作用类似纤维愈合的支架,在开放手术可能首先被修复,长期来看,中足的矢状面平衡容易得到支持。

跖跗关节损伤的宽度与更差功能之间有统计学意义。当三柱损伤时,术中解剖复位内固定,尤其是重建“罗马拱心石”是很困难的。跖跗关节的生物力学功能是从中足向前足传递负重,这种承重应力必须在正常的步态机制中被分散。尤其是在不平坦的地面上,通过内侧柱和外侧柱的移动性是很重要的。外侧柱的移动常多于内侧柱,中间柱移动最少,在负重时作用像坚强的负重臂。在三柱坚强内固定的患者中,负重时由于没有内外侧柱的移动而缺乏适应性。这是疼痛评分增高的原因之一,并加重了关节病的早期进展。

新分型系统按柱的数量分类,那些包含矢状面错位的分型临床受益有限。有时单变量分析有显著意义,有时多变量分析有显著意义,很可能矢状面错位这一变量使我们的结果和分析产生偏倚。相反,跖跗关节损伤的宽度始终是决定预后的最显著因素。

我们的分析中没有考虑非手术治疗的骨折,这是一种选择偏倚。但我们研究的是需要手术治疗的严重骨折,因此研究仍有外在真实性。我们的研究虽然无助于决定哪些骨折类型需要手术,但能鉴别那些能导致功能预后差的术前因素。

我们的研究是单中心、回顾性研究,样本量相对较小,本发现的影响力相对有限。其临床应用受到许多因素的影响而被削弱,某些类型例如2B型和3A型骨折数量仅有个位数。虽然单变量分析有显著意义,我们的新分型系统的外部真实性和适用性是很强的。关于Lisfranc损伤和功能评分的文献很少,本研究是已发表的文献中的最大样本研究之一。最后,失访是回顾性创伤研究的难题之一,本研究也存在该问题。

本研究最可靠的发现是损伤柱的数量和功能评分变差之间存在联系。未来,我们的目标是在回顾性研究中增大患者队列,以扩展发现的视野。


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