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打鼾与眼病的关联

发布时间:2017-08-23


眼科医生诊疗中,除关心血压、血糖外,不妨多问一句:您睡眠质量如何?打鼾吗?有呼吸暂停不?白天有嗜睡不?或会有所裨益。


加州大学的 Frank 2016 年 4 月在 Retina 分享了一篇其撰写的,关于呼吸睡眠暂停与眼部疾病相关关系的评论。


病人常常会想医生这么忙,能睡得好吗?而越来越多的证据表明我们医生应该问病人同样的问题。阻塞性呼吸睡眠暂停(OSA)普遍存在,众研究的结果提示 OSA 已经成为越来越多系统性疾病及眼部疾病的危险因素。统计表明美国男性中 OSA 的发病率为 25%,女性的发病率也高达 10%。


睡觉时上呼吸道的反复阻塞便会出现 OSA,其往往继发于解剖性狭窄或颈围增加所致的气道阻塞。越来越多的证据表明年龄及体重指数的增加则是 OSA 的重要危险因素。作为上呼吸道反复阻塞的结局,OSA 的特征便是睡眠期间反复发生的呼吸暂停及相应的短暂缺氧。


反复低氧发作则会导致交感张力上调,并血压不稳定性增加。此外,OSA 引起的组织低氧及此后的再灌注可致再灌注性损伤,出现内皮功能异常及炎症。因此,OSA 可以引起全身血管并发症。尤其是最近研究表明,OSA 与心血管疾病的死亡、中风、2 型糖尿及慢性肾病的患病风险增加有关。


关于 OSA 对眼睛的影响,首先就是仰卧睡眠时对眼睑的机械性摩擦,引起所谓眼睑松弛综合征。近期研究提示 OSA 与缺血性视神经病变风险增高有关。早在 1998 年,Mojon 等学者就提出 OSA 与非动脉炎性前部缺血性视神经病变发生存在相关,后续研究则进一步证实二者之间的关系:OSA 患者发生非动脉炎性前部缺血性视神经病变的风险较常人高 2 倍以上。


几则小规模研究提示 OSA 与青光眼也有关。然而此后进行的 228 人研究则发现 OSA 患者中青光眼的发病率为 2% 与常人相近。另一则法国的多中心研究通过回顾近 1 万人病例资料,在除外年龄等混杂因素后,发现青光眼与 OSA 并无相关性。


OSA 在糖尿病视网膜病变中的作用日益显现。尽管 OSA 与 2 型糖尿病间存在许多共同危险因素,研究提示 OSA 是糖尿病视网膜病变发生与进展的独立危险因素。


除增加眼部疾病发生的风险外,近期研究还提示 OSA 或可阻碍抗 VEGF 治疗的效果。视网膜专家竭尽全力研究部分糖尿病黄斑水肿、老年性黄斑变性(AMD)患者对抗 VEGF 无反应的原因。于此快速耐受、基因多样性、新生血管病变解剖差异等多种机制提出。


就在去年,Nesmith 等提出 OSA 与抗 VEGF 无反应间或许存在相关性。其研究发现:不论是糖尿病黄斑水肿还是湿性 AMD 抗 VEGF 无反应者中存在 OSA 症状的比例极高。已经予以 3 针抗 VEGF 注射治疗、仍有视网膜下积液的湿性 AMD 患者存在更多的 OSA 相关症状。


同样需要多次抗 VEGF 注射治疗的糖尿病黄斑水肿患者较注射少、治疗效果好者 OSA 的相关症状也要多。鉴于此研究为交叉研究,所以要得到因果关系较为困难、有限。另外研究中 OSA 的症状是患者自诉的,此研究并没有进行睡眠监测。


就是此研究小组,又进行进一步研究,现给出 OSA 影响抗 VEGF 治疗的有利证据。研究者对 38 名已知患有 OSA 、湿性 AMD 且未曾经过治疗的患者进行长达 100 周(约 2 年)的长期研究。尽管推荐患者进行持续正压通气治疗(CPAP),但是只有约一半研究对象(18 人)坚持此项治疗,另 20 人则未进行或中断此治疗。


未接受 CPAP 治疗的患者尽管进行反复多次贝伐单抗注射治疗,但是黄斑中央视网膜厚度、视力改善均有限。与之相反,接受夜间 CPAP 治疗的患者注射后最佳矫正视力可以达到 LogMAR 0.3(相当于 0.5),而未接受此治疗的最佳矫正视力则为 LogMAR 0.7(相当于 0.2)。


此外,CPAP 治疗组黄斑中央视网膜厚度减低是无 CPAP 治疗组的 3 倍。随访 100 周期间,以按需治疗的原则,CPAP 治疗组平均接受 8 次注射治疗,而无 CPAP 治疗组则平均接受 16 次注射治疗。尽管研究规模有限,对于吸烟、高血压等 AMD 易恶化危险因素控制力度有限,但是不论是在统计学层面还是临床水平研究结果均有意义。


未治疗 OSA 患者抗 VEGF 治疗的有效性较低的病生理机制尚不清楚。有假说认为,OSA 会引起反复低氧状态,继而会上调循环系统的 VEGF 水平。OSA 患者反复交感激活会继发血压升高,这或可增加新生血管的渗出。


想知道患者是否有患 OSA 风险?柏林问卷就是好的方法。如果患者打鼾,有周期性的夜间呼吸暂停,白天嗜睡,同时又有肥胖、高血压,那么他患 OSA 的风险较高。高危 OSA 患者建议就诊于肺病专家或睡眠专家。


要明确 OSA 诊断则需要进行睡眠监测。夜间 CPAP 治疗可以打开气道,消除反复发生的低氧状态以及继发于此的连锁反应。CPAP 不仅可以改善患者的睡眠质量,还可同时改善心脏、血管及带些紊乱状况。




视网膜专家们常规询问患者血压、血糖等已知的视网膜疾病相关危险因素。越来越多证据提示睡眠呼吸暂停在眼部疾病中有重要作用,且研究提示 OSA 可削弱抗 VEGF 的效果。

鼾症是影响广泛的常见疾病,方润医疗2017年上市的耳鼻喉科低温等离子手术系统ForeMed600。在OSAHS的治疗中弥补了传统手术对软组织的切割、消融、凝固与止血等方面的不足。


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